叶荣森医生的科普号

叶荣森“转氨酶会传染吗？”这是很多刚刚拿到检验报告发现转氨酶升高者甚至其家人都十分担忧的问题。要解答这个问题，首先要了解转氨酶是什么，它为什么会升高。酶是有机体体内各种物质代谢的催化剂，它们是机体维持生命活动不可或缺的重要物质。人体有许多酶，仅肝脏就有近千种，而我们平时所说的“转氨酶”只是其中二种，它们是谷氨酰氨基转移酶（ALT，旧称谷丙转氨酶、GPT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST，旧称谷草转氨酶、GOT），这二种转氨酶，尤其是ALT，虽然也存在于心肌、骨骼肌等组织，但在肝细胞中含量最丰富，正常情况下，血液中仅有微量转氨酶存在（大多数医院检测正常值为0-40u/ml），只有肝脏遭到损伤时，肝细胞破损或者细胞膜通透性增加，细胞内的转氨酶才会不同程度地释放到血液，导致血液中转氨酶浓度相应升高，利用这种变化，医学上采取检查血液转氨酶活性来判断肝细胞受损的程度。虽然它并非肝细胞损伤有无以及严重程度唯一和绝对的指标，但是在大多数情况下，特别是在它明显升高的时候，它与肝脏组织学检查的结果是完全符合的。引起血液转氨酶升高的原因很多，常见的大致有以下几类：1. 感染最常见的是肝炎病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎），在我国，目前主要为乙型肝炎，其次为丙型肝炎，甲型肝炎和戊型肝炎大多为散发，偶尔局部暴发。其它感染性因素有非肝炎病毒（如巨细胞病毒、EB病毒），细菌（如伤寒杆菌、结核杆菌等），寄生虫（如日本血吸虫、肝吸虫等）。与肝炎病毒相比，其它微生物导致的肝损伤要少得多。2. 毒物、药物很多毒物进入人体后，首当其冲伤害肝脏，形成中毒性肝炎，而药物对于肝脏的损害往往不为人们所重视，实际上，药物性肝损伤相当常见，而且还有越来越多的趋势，常见的药物如抗结核药、部分化疗药、降糖药、降脂药，甚至磺胺药、红霉素都有潜在的肝损可能，特别要注意的是，一般人认为中草药完全无毒无害最安全，而事实上，对肝细胞有损伤的中草药并不少，据统计，25%以上的药物性肝损伤由中草药引起，如土三七、何首乌等都可以导致严重肝损伤而转氨酶显著升高。3.酒精酒精进入人体后，在肝脏代谢转化成乙醛，乙醛直接对肝细胞有损害作用，大量或者长期摄入酒精可以导致酒精性肝损伤，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、甚至酒精性肝硬化。4.代谢性、免疫性以及遗传性疾病非酒精性脂肪肝（简称脂肪肝），近年来发病率显著增加，已经成为病毒性肝炎外引起转氨酶升高的第二大原因，其它如糖尿病、妊娠期肝损伤、自身免疫性肝炎以及肝豆状核变性等都可以出现转氨酶明显升高的表现。5. 肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤，无论是原发性还是转移性，恶性肿瘤在肝脏内向周围浸润时不同程度破坏肝细胞，导致肝功能异常，转氨酶升高。6.邻近组织炎症或病变波及肝脏如胆道系统疾病、胰腺炎，甚至消化性溃疡、急性胃肠炎都可能导致血清转氨酶上升。由此可见，引起转氨酶升高的原因多种多样，其中只有病原微生物导致肝损伤的疾病才有传染性，目前在我国主要是病毒性肝炎，最常见的是乙型肝炎和丙型肝炎，其传染性也只是病原微生物（如肝炎病毒）在人群中传播而并非转氨酶在传播，转氨酶本身没有任何传染性无论何种原因导致的转氨酶升高都反映肝细胞受损，应引起足够的重视，特别是初次发现转氨酶异常者，更应该及时就医，进一步检查，尽量明确原因，才有可能制定有针对性的治疗方案，如果确系传染性疾病，必要时应该隔离治疗，这不仅对本人，更是对家庭、对社会的负责，当然，如果是非传染性疾病引起的肝功能异常，则完全不必担心其有没有传染性的问题，更不必采取任何消毒隔离措施。（作者：上海市公共卫生临床中心 主任医生）（发表于5.16上海新民晚报）

国家有关部门规定：入学、招工等体检项目不再包括乙型肝炎（简称乙肝）病毒相关标志，虽然此规定对于避免乙肝歧视有一定的积极作用，但是，现在仍然有不少人对乙肝病毒携带者或者乙肝患者“退避三舍”，甚至发生大学生因不堪种种压力而自杀身亡的事件，在为花季少女万分痛惜的同时，深感要真正消除人们对乙肝的歧视，关键还是要了解乙肝，消除对乙肝的恐惧。目前人们对乙肝的恐惧主要集中在二方面：传染与后果。不可否认，乙型肝炎是一种传染病，对周围人群有一定的传染性，但是，乙肝的传播与我们平时所说的“病从口入”并不相同，它不通过消化道传播，更不会通过空气传播，它主要是通过多种方式导致的血液传播，即带有乙肝病毒的血液必须进入另一个对乙肝病毒无免疫力的人体血液内才能形成传染，如输血（目前已极罕见）、使用未经彻底消毒的医疗器械进行有创性操作，如手术、注射、牙科治疗等、无卫生条件保障的皮肤黏膜损伤性行为，如穿耳孔、纹身和一些所谓美容手术以及共用剃须刀等，而在我国，最常见的还是通过母婴传播。在皮肤黏膜无损伤的情况下，一般的生活接触，包括握手、拥抱、共用办公用品以及共用餐厅等均无传染的机会，一个很明显的例子是上世纪80年代上海市传染病医院曾在作过调查，全院职工乙肝表面抗原携带率与全国人群总体携带率相同，并未因长期接触乙肝患者而增加。我国慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）明确指出：对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习。所以，因惧怕被感染而将乙肝患者或病毒携带者拒之三尺之外是完全没有必要的。另一方面，在很多人之间有一些误传，似乎感染了乙肝病毒就一定会发病，得了乙肝就无法治疗，好像慢性肝炎——肝硬化——肝癌是铁的规律。其实，人体感染乙肝病毒后，由于感染病毒的数量、亚型、感染时的年龄、机体的免疫状态等各不相同，其结果也可以完全不同，有的可以被机体直接清除，并获得免疫力，有的可以发生一次急性肝炎（多见于成年期感染）后清除病毒并获得免疫力，当然部分人特别是围产期感染者，可以成为乙肝病毒携带者，其中部分人可以成为慢性乙肝患者，后者确实可以对人体造成不同程度的损害，甚至可以发展到肝硬化或者肝癌，所以这些患者应该重视，需要进行积极的治疗，而现在由于有效的抗病毒药物广泛使用，大多数慢乙肝患者可以达到病毒被持久抑制、肝功能长期维持正常，肝纤维化也可以稳定、减轻甚至消除，已有病理资料显示，经过长期有效抗病毒治疗后，肝硬化特别是早期肝硬化也可以逆转，少数人还可以达到表面抗原转阴、表面抗体转阳的最接近临床治愈状态，从而大大降低肝硬化肝癌的发生率。总之，乙型肝炎可防可治，并不象传说中那样可怕，更不是不治之症，对于乙肝患者或者病毒携带者，应给予更多的关爱和尊重，使他们有一个与周围人群和谐相处的环境，这不仅是社会稳定的需要，对于他们可能是一种比物质援助更为重要的精神援助。（作者为上海市公共卫生临床中心主任医师专家门诊：周三上午公卫中心市区门诊部）（本文发表于2016年1月4日新民晚报《康健园》）本文系叶荣森医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

重视儿童脂肪肝 避免恶性结局 叶荣森 近年来，儿童非酒精性脂肪性肝病（简称脂肪肝）越来越多，已经成为继病毒性肝炎后影响儿童健康最重要的慢性肝脏疾病。 尽管经济条件、生活习惯不同，但全国各地儿童脂肪肝的发病率均在5%-7%左右，而且有逐年上升的趋势，以上海为例，2008年上海地区6-14岁学生脂肪肝的发生率仅2.1%，而2011年、2014年则分别上升至6.5%和8.9%，2001年和2009年对本市某校483、459名高中生调查也发现脂肪肝的发病率由4.8%上升到7.0%。而在肥胖儿童中，脂肪肝的发病率可达60%-70%，甚至80%，日本报告一组310名肥胖儿童脂肪肝的发病率更高达83%，其中24%出现以转氨酶（ALT）升高为标志的肝功能异常。 成年后隐匿性肝硬化 虽然多数患儿临床表现为肝功能正常的单纯性脂肪肝，但有国外学者报告，100名2-18岁临床脂肪肝患儿肝组织学检查的结果显示，单纯性肝脂肪浸润者仅占16%，其余84%均存在不同程度的炎症和/或纤维化，即使单纯性脂肪肝，如不能及时控制，同样可以进展为脂肪性肝炎，再进展到肝硬化，最终出现与其他原因肝硬化相同的严重并发症，甚至需要肝移植。 有美国学者对66名平均年龄13岁的脂肪肝患儿进行了长达20年的追访，有5例在3-5年内进行了1-2次肝活检，结果发现4名儿童肝纤维化明显进展，其中2名分别从无纤维化进展的纤维化3级（接近肝硬化）和肝硬化，还有2名11岁和18岁女孩在诊断脂肪肝后9年、7年因肝硬化肝功能衰竭而进行了肝移植，后者最终于27岁时因脂肪肝相关肝硬化复发及并发多脏器功能衰竭而死亡。证实了儿童脂肪肝同样可以进展到不可逆性终末期肝病，其过程可能短至10-20年而非以往认为的需要30年或更长。而且大多数脂肪肝患儿可以无明显症状，但部分患者肝脏的病理损伤仍然持续存在并悄悄地进展，成为成年后隐匿性肝硬化的重要原因。 与代谢性疾病伴发 与成人一样，儿童脂肪肝与高血脂、高血压、高血糖等代谢性疾病常常伴发。脂肪肝患儿与同龄非脂肪肝儿童相比，其胰岛素敏感指数可以下降50%，而胰岛素抵抗指数则增高3倍左右,近10%的患儿可以合并糖尿病、糖耐量减退等糖代谢障碍，明显高于一般儿童。同样，脂肪肝患儿心血管疾病的发生率也可以显著高于正常健康儿童。我国浙江学者发现，110名脂肪肝患儿与30名同龄健康儿童高血压的发生率分别是39.7%和4.2%，相差近10倍；美国有学者报告，123名2-19岁脂肪肝患儿与684名同龄非脂肪肝儿童动脉硬化（周围动脉、冠状动脉斑块形成或狭窄）的发生率分别为30%和19%，而对800余名意外死亡儿童病理检查也证实，脂肪肝患儿动脉硬化的发生率2倍于无脂肪肝儿童。这些资料显示，脂肪肝儿童不仅是心血管疾病的高危人群，而且脂肪肝可能就是心血管疾病的早期标志。更让人揪心的是，在美国66例脂肪肝患儿中，随访期间竟然有2名儿童因严重心血管疾病而死亡，再次提供了脂肪肝患儿因心血管疾病而非肝病过早死亡的临床证据。 大量资料证明，儿童脂肪肝不仅本身是一种潜在的进展性疾病，而且可以同时或者成年后并发多种严重疾病，特别是糖尿病及其并发症以及心血管疾病，严重威胁着他们当前和成年后的健康甚至生命，成为其预期寿命缩短的重要原因。 早防早治避免恶性结局 有国外学者呼吁：儿童脂肪肝就像一枚滴答作响的定时炸弹,必须引起人们的高度重视，早防早治，以尽量阻断、避免脂肪肝向恶性结局进展。 除非进展到晚期，一般脂肪肝可防可治。无论成人或者儿童，绝大多数脂肪肝的发生与不科学的生活方式有关，因此《美国非酒精性脂肪肝防治指南》特别推荐，强力改变生活方式应作为儿童脂肪肝的一线治疗，控制饮食、增加运动是脂肪肝最重要也是最有效的防治措施，即使在脂肪性肝炎甚至脂肪肝相关肝硬化阶段需要药物治疗时，也应在纠正生活方式的基础上进行，否则将事倍功半。只是儿童处于身心发育的特殊阶段，在调整生活方式方面有所特殊要求。 其一，在控制总热量、适当减少高脂高糖食品的原则基础上，更强调平衡饮食，避免从过度营养一个极端转向营养缺乏的另一个极端，以充分保证儿童和青少年生长发育所需营养物质的摄入。 其二，防治儿童脂肪肝要早。国内有5-6岁、国外有2岁儿童患脂肪肝，8岁儿童患脂肪肝性肝硬化的报告，澳大利亚学者对178名17岁脂肪肝孩子与800名同龄非脂肪肝孩子的调查发现，青少年脂肪肝的发生与3-4岁时肥胖密切相关，可见“大阿福”并非好事，防治儿童脂肪肝要从娃娃抓起。 其三，多数儿童独立生活能力尤其是自控能力不足，因而在儿童脂肪肝的防治上，家长以及学校老师负有更多的引导、指导、督促和管理的责任，只有家庭、学校甚至全社会共同重视，才可能抑制儿童脂肪肝发病率越来越高的趋势，把脂肪肝对儿童的危害降低到最小程度。 （作者为上海市公共卫生临床中心主任医师） （刊登于2015-6-29“新民晚报”）

男性乙肝患者抗病毒治疗会增加新生儿缺陷吗？ 上海市公共卫生临床中心 叶荣森抗病毒是慢性病毒性乙型肝炎（慢乙肝）治疗的关键，这一观念已为大多数患者所接受，但是，抗病毒药物会不会导致新生儿出生缺陷成了育龄男性甚至整个家庭最大的疑虑，部分患者为此不敢接受抗病毒治疗，另有一些已经使用抗病毒药物的患者则自行停药而导致病情反复甚至加重恶化。目前，抗乙肝病毒药物有干扰素和核苷（酸）类似物二大类，其中干扰素（包括聚乙二醇干扰素，俗称“长效”干扰素；普通干扰素）有影响细胞有丝分裂的作用，因而无论男女，干扰素治疗期间均不可以妊娠。核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和近期在我国已经上市的替诺福韦，这些药物在研制过程中都经过严格的动物试验，其结果都反映在药物说明书中，雄性动物在使用大剂量药物（按公斤体重计算超过人类数倍甚至数十倍）后并未发现遗传畸形或者子代出生缺陷的增加。在药物正式上市前的临床试验（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）中，均未有男性患者使用后新生儿缺陷增加的报告。自拉米夫定至替诺福韦应用于临床前后已经20余年（包括用于艾滋病治疗），以核苷（酸）类似物——LAM（拉米夫定）、ADV（阿德福韦）、LdT（替比夫定）、ETV（恩替卡韦）和TDF（替诺福韦）分别联合新生儿（newborn）、缺陷（defect）为关键词在美国国立医学图书馆网站（全球最大医学资料检索网站）检索至2014年12月全球英文文献，有我国学者报告广州地区18家医院联合调查，在48例分别使用拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定的男性乙肝患者用药期间授孕出生的新生儿中，除了1名唇裂、1名脐疝外其他新生儿健康状况都良好，其新生儿出生缺陷的发生率并未超过当地一般人群，除此而外，未检索到其它有关文献，以同样的关键词（中文）在中国知网检索中文文献，除广州的报告外，有辽宁鞍山学者报告21例男性患者在使用阿德福韦期间授孕出生的新生儿均健康无缺陷。基于现有的动物试验和临床资料，可以认为，男性患者在使用核苷（酸）类似物期间授孕对新生儿出生缺陷无明显影响。但是，另一方面应该看到，影响胎儿、新生儿发育和健康的因素很多，如母体的健康状况、遗传因素、环境污染（包括其它病原微生物感染）等等，而核苷(酸)类似物毕竟属于化学药品，为了将新生儿出生缺陷的风险减少到最低限度，有抗病毒治疗适应症的男性患者宜尽早治疗，在获得我国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的指征后停药，在良好的生理心理状态下授孕，应该是更理想的选择。

病毒性乙型肝炎（简称乙肝）最根本的治疗措施是抗病毒的观念已为多数患者所接受，但在部分患者中，特别在网络上仍然存在一些误传，影响着他们接受抗病毒治疗的决心，有的甚至因此而延误了病情。对于这些患者，更需要解除困惑 规范治疗一.“转氨酶正常者都不需要、不可以抗病毒治疗”临床经验发现，转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT，旧称谷丙转氨酶，GPT）明显异常者抗病毒治疗的效果比较好，因此，我国和其它一些国家及地区的乙肝防治、诊疗指南都把ALT大于正常上限2倍以上作为抗病毒治疗的适应症。. 但是，ALT并非肝组织损伤的唯一敏感指标，大量文献资料显示，相当部分ALT正常或轻度升高的乙肝病毒感染者肝组织存在不同程度的炎症坏死和/或纤维化，部分可达到中度以上（≧G2\S2）,少数已经有肝硬化的组织学表现。近期有美国学者汇集分析了在国际医学杂志上发表的9项研究共830例ALT正常乙肝病毒感染者的肝脏病理资料，结果显示20.7%有显著纤维化（≧S2），在30-40岁年龄组其比例更高，即使将ALT正常上限降至男性30u/L女性19u/L，该组人员显著肝纤维化的比例仍高达27.8%。我国2010年版“慢性乙型肝炎防治指南” 依据大量循证医学资料提出：ALT≦2倍正常上限，但肝组织学炎症坏死≧G2或纤维化≧S2，也是抗病毒治疗的适应症。对于ALT大于正常上限（但低于2倍）且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗；ALT低于正常或轻度升高的慢性乙肝病毒携带者，随访观察期间发现有疾病进展的证据（如脾脏肿大），建议进行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗；对于ALT持续正常，但是年龄﹥40岁者，最好进行肝活检，特别是男性或有肝癌家族史者，则无论ALT正常或轻度升高，强烈建议作肝组织学检查，以明确肝损伤程度，确定是否抗病毒治疗。至于乙肝后肝硬化患者，则无论其ALT正常与否，只要HBVDNA较高（代偿性肝硬化）或能检测到（失代偿性肝硬化），均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗（代偿性肝硬化慎用干扰素，失代偿性肝硬化忌用干扰素）。可见，ALT是否异常是慢乙肝抗病毒治疗的一个重要指标，但并非唯一的指标，需要根据患者的整体状况、以往病史以及年龄、性别甚至家族史等等综合分析，必要时进行肝脏组织学检查，明确肝组织损伤程度，而后采取个体化的处理方案，以避免延误治疗时机。“转氨酶正常者不需要抗病毒治疗”的说法是不全面的。二．“抗病毒药都会产生耐药性，不如不用”确实，目前使用的抗病毒药物，尤其是核苷（酸）类似物，治疗过程中部分患者会出现耐药现象，表现为已被抑制的病毒再次活跃，HBVDNA定量再次上升，从而导致抗病毒治疗的获益再次丧失，的确是一个应该十分重视的问题。但是，1.并非每一名治疗者都必然会产生耐药，各种药物虽然都可能产生耐药，但都仅有一定比例的使用者会产生（如果全部或绝大多数使用者都会发生耐药，该药必定会被淘汰），而且各种药物发生耐药的比例也不相同，有的药物因其耐药基因屏障比较高而耐药发生率很低，如有药物使用5-6年其耐药发生率仅1.2%；2.多数耐药可以预防，其措施包括用药前严格选择适应症，不盲目用药；有条件时，尽量选用抗病毒作用强而耐药基因屏障高的药物；治疗中保持良好的依从性，严格按规定用药，避免随意停药、间隙用药或者短期内反复换药；3.耐药发生后，可以进行挽救性治疗——加用与原使用药物耐药基因不同的药物，仍然可以获得比较好的治疗效果，关键是治疗中要定期复查，及时发现耐药。所以，虽然对耐药风险医患双方都必须十分重视，但与抗病毒治疗的获益相比，大多数慢乙肝患者的获益明显大于耐药风险，因为惧怕耐药而放弃治疗显然是不明智不可取的。三．“抗病毒药需要终身使用，无法接受”由于目前使用的抗病毒药物均非直接杀灭乙肝病毒而主要是抑制其复制，最终需依靠机体自身的免疫机制清除病毒，这是一个相当漫长的过程，因此，抗病毒药，尤其是核苷（酸）类似物，必须长期使用，但是，“长期使用”不等于“终身使用”，其中干扰素有比较固定的疗程，一般为6-12个月，而使用核苷(酸)类似物者，在达到一定指标后也可以考虑停药观察，我国2010年“指南”的意见是：原为e抗原阳性（俗称大三阳）的慢乙肝患者，经治疗肝功能正常、HBVDNA低于检测值、e抗原e抗体血清学转换后继续治疗1年，并至少每6个月检测一次上述指标保持不变、总疗程至少达2年，可以考虑停药，但延长疗程可以减少复发;原e抗原阴性e抗体阳性（俗称小三阳）者，在达到肝功能恢复正常、HBVDNA低于检测值，继续治疗1.5年，期间每6个月检测一次上述指标保持不变、总疗程至少达2年半，也可以考虑停药，由于此类患者停药后复发率较高，可以延长疗程。依照“指南”的指导意见，已有不少慢乙肝患者成功停药，经长期随访相当部分并未复发。因此，慢乙肝患者在接受抗病毒治疗时，应该有长期用药的精神准备，但是，对于大多数患者而言，即使使用核苷（酸）类似物，也可能只是有限疗程，并非都需要“终身用药”，只是乙肝后肝硬化以及乙肝相关肝癌患者，其抗病毒治疗的疗程需更长。十余年来的临床经验证明，抗病毒药物的使用是乙肝治疗上的巨大进步，大量患者已经从中获益：乙肝病毒被持续抑制，肝脏炎症被控制，健康状况明显改善，肝纤维化（包括肝硬化）稳定或者减轻，部分患者已经达到表面抗原转阴表面抗体转阳的理想终点；乙肝相关肝癌在整个肝癌中的比例已经开始下降。抗病毒治疗中的一些难点以及影响因素也正在加大研究逐步解决。所以，对于乙肝病毒感染者，既不可不选择适应症盲目使用抗病毒药物，也要避免在已经有治疗指征的时候顾虑重重，受有些“伪健康”传言的影响而动摇接受治疗的决心。 （本文发表于7.28世界肝炎日上海新民晚报）

“乙肝能治好吗？”，这是广大慢性乙型肝炎患者最关心的问题，这很好理解，但是，确实有少数患者因为对此心存疑虑而放弃治疗，丧失治疗时机，非常可惜。 诚然，慢性乙肝目前仍然是一种难治性疾病，尤其在抗病毒方面还有不少难点，因此，宣称“多少时间包治疗”“大小三阳都转阴”是不现实的，也是不科学的，不可轻信。 但是，慢性乙肝也绝不是不治之症。首先，我们要对“治好”有个心理定位，“大小三阳都转阴”不是乙肝“治好”的标准，我国和世界各国的慢性乙肝防治指南都没有“大小三阳都转阴”这一条，我国慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）提出的治疗总体目标是：最大限度地长期抑制HBV（乙型肝炎病毒），减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC（肝细胞癌）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。其中最根本也是最重要的是最大限度地长期抑制HBV（乙型肝炎病毒）。那么，经过治疗，能不能达到这个目标呢？2009年欧洲肝病年会提出，通过目前的抗病毒治疗，慢性乙型肝炎可以达到三种疗效：1.基本的疗效---乙肝病毒载量（HBV DNA定量）持续检测不到，即低于检测值。我国大多数医院最低检测值为1000或500拷贝/毫升，少数医院可更低。2.满意的疗效---（在基本疗效的基础上）实现e抗原-e抗体的血清学转换，即俗称的“大三阳”转为“小三阳”.3.理想的疗效---表面抗原消失，或继而表面抗体阳性，即实现表面抗原-表面抗体的血清学转换。这是最接近乙型肝炎完全治愈、病毒被清除的最理想状态。目前，我国慢性乙型肝炎的治疗水平与国际水平相当，应用现有的抗病毒药物，经过规范的治疗，相当部分患者可以达到基本疗效或满意的疗效，部分患者还可以达到理想的疗效。总之，慢性乙肝虽然难治，但并非不可治，关键是治疗要及时、规范，而且随着医学科学的发展和医疗实践经验的积累，乙肝治疗的效果必将越来越好。 （作者：上海市公共卫生临床中心 主任医师）

影响乙型肝炎抗病毒治疗效果的因素很多,治疗是否规范也是一个重要原因。因此：一.治疗时机选择要规范 并非所有感染了乙肝病毒的人都需要立即施行抗病毒治疗。慢性肝炎活动、近期血清转氨酶（ALT）高于正常上限2倍以上，是实施乙肝抗病毒治疗的最佳时机，这部分患者，如无特殊原因，确应及时接受抗病毒治疗。对于那些肝功能多次检查均正常的患者，则应根据不同情况，实施个体化处理方案，一般患者，由于此时抗病毒治疗效果相对较差，可暂时不用抗病毒药物而定期复查随访，但如果患者以往有乙肝发作史、或目前仍有肝病相关的症状体征或有其它化验、影像学异常表现，尤其年龄大于40岁、有乙肝及其相关疾病家族史者，应作进一步检查，如肝纤维化指标、肝脏弹性（硬度）测定，必要时应作肝活检，如肝组织学显示有中度以上炎症和/或纤维化表现，也应列为抗病毒治疗对象。至于乙肝后肝硬化患者，则应降低抗病毒治疗“门槛”：只要有乙肝病毒复制的证据，不论其肝功能转氨酶升高与否，均应进行抗病毒治疗。 二.药物选择要规范 目前国内外公认的抗乙肝病毒药物有二类：一类为干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素（俗称“长效干扰素”），另一类为核苷（酸）类似物，国内现有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定，这二类六种药物在抗病毒强度、抑制病毒复制速度、安全性、耐药发生率以及价格等方面各有长短，要根据患者病情、感染时间、有无合并疾病、年龄甚至性别以及接受治疗的能力（包括经济条件）等因素综合考虑，合理选用。例如患者年龄较轻、治疗依从性较好、病毒载量较低，选用干扰素治疗，常可取得较好效果，相反，乙肝后肝硬化患者则不宜或不能用干扰素，应选用作用强而长期应用耐药发生率又较低的核苷类似物，或二种核苷类似物联用。

三.用药方法要规范 每一种药物的剂量都是经过精确计算和大量实验及临床试验得出的最佳用药量，抗病毒药的疗效更与剂量密切相关，因此，患者在用药过程中，不能随意更改药物用量，增加药量不一定能提高疗效反而可能增加副作用，而随意减量则不仅不可能达到治疗效果，有时还可能导致肝炎再发甚至出现重症肝炎趋势，还可能诱导病毒耐药变异，因此，用药前，医患双方要充分沟通，用药后，患者要提高用药依从性，尽量避免影响疗效的各种因素，尤其要避免“三天打鱼二天晒网”式不规则用药。有的药物在使用时间上有特殊的要求则应严格按照说明书用药，如恩替卡韦需空腹时服用，否则将影响疗效。 四．用药疗程要规范 接受抗病毒治疗的患者都应有一个思想准备：乙肝抗病毒治疗是一个较为漫长的过程，只有达到一定的治疗时间，才有可能取得较为满意的疗效。而这一过程，每种药物每一例病人又都不尽相同，其中，干扰素的疗程较为明确：普通干扰素一般为6-12个月，“长效干扰素”为12个月；而核苷（酸）类似物的疗程要根据疗效来判定，我国2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的意见是：基础用药一年，原HBeAg阳性（即俗称“大三阳”）者达到肝功能正常、HBV DNA＜检测值、HBeAg转阴抗HBe转阳（即“大三阳”转为“小三阳”），继续巩固治疗至少1年（经过至少2次复查，至少间隔6个月）仍保持不变，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；如治疗前即为抗HBe阳性，则其疗程需更长，《指南》的意见是：HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）期间仍保持不变、且总疗程至少已达2年半者，可考虑停药，由于停药后复发率较高，可以延长疗程。《指南》的意见是集中了国内外临床经验提出的，所以在抗病毒治疗中要尽量达到相关指标后再考虑停药，切忌患者随意自行停药。近年来，随着对乙型肝炎抗病毒治疗后病毒清除规律认识的提高，认为血清表面抗原(HBsAg)转阴、表面抗体(抗HBs)转阳才是最接近慢性乙肝治愈的标准，因而提出表面抗原转阴、表面抗体转阳才是乙肝抗病毒治疗的理想终点。但是要达到这一终点，就需要更长的治疗时间。 （本文发表于2013-8-28上海《新闻晨报》）

慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的根本治疗是抗病毒已为大多数患者所接受，并且在临床上确实收到明显效果。但是在一些乙肝患者中、特别在一些网络上还流传着一种说法：“慢乙肝（用核苷酸类似物）抗病毒治疗必须终身用药”，部分患者因此而顾虑重重，有的甚至为此而放弃治疗导致病情迁延、进展和加重。的确，慢乙肝的抗病毒治疗需要长期进行，这是因为目前的核苷（酸）类似物抗病毒药主要作用是抑制乙肝病毒的复制而非直接杀灭病毒，因此，需要长期持续地抑制病毒复制，才能够达到控制肝脏炎症、稳定甚至减轻肝脏纤维化，从而维持机体稳定的健康状态，减少或防止肝硬化甚至肝癌的发生，改善和维持患者良好的生存质量。但是，长期治疗与终身治疗的概念并不完全相同。经过十多年抗病毒治疗的临床实践和研究，国内外医学界已经基本达成共识：虽然核苷（酸）类似物抗乙肝病毒不如干扰素那样有明确的疗程（在临床实际工作中，干扰素的疗程也常常视疗效而需要延长），但也可以根据疗效，选定一些指标作为治疗终点的标志，从而实现有限疗程。我国2010年修订的《慢性乙型肝炎防治指南》提出的核苷（酸）类似物治疗慢乙肝的指导性意见是：治疗前为e抗原阳性（俗称“大三阳”）者，经过一年基础治疗，病毒载量（HBV DNA）低于检测值、ALT复常、e抗原转阴、e抗体转为阳性（俗称“小三阳”）再巩固治疗至少1年（经过至少二次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可以考虑停药，但延长疗程可减少复发。；而治疗前为e抗原阴性e抗体阳性的慢乙肝患者，同样经过一年基础治疗，ALT正常、病毒载量在检测值以下后，至少在巩固治疗一年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，也可以考虑停药，但由于此类患者停药后复发率较高，可以延长治疗。如果已经是乙肝后肝硬化且仍然有病毒复制，其用药的时间确实应该更长，尤其是失代偿性肝硬化患者，不能随意停药，一般认为需要终身用药。所以，用核苷（酸）类似物抗病毒治疗与其它药物治疗一样，需要根据每个患者不同的病情，采取个体化的治疗方案，包括治疗的时机、药物的选择以及停药的时机。患者不宜因某种传言而影响规范化的治疗。（作者：主任医师。专家门诊地点：上海市徐汇区中心医院）

非酒精性脂肪肝（简称脂肪肝）常与高血脂、高血糖（糖尿病）、高血压（心脑血管疾病）相伴已为人们所熟知，而脂肪肝与大肠肿瘤似乎是二个完全不相关的疾病。然而，我国香港学者近年报告，脂肪肝患者大肠肿瘤的发生率相当高，他们在年龄40-70岁的199名脂肪肝患者中发现大肠腺瘤的发生率为34.7%，进展性大肠肿瘤（包括结直肠癌、绒毛状腺瘤或高度异型增生）的发生率为18.6%，较无脂肪肝的健康对照人群（181名）分别高近一倍（21.5%）和三倍以上（5.5%），而在经病理证实的脂肪性肝炎患者中，大肠腺瘤和进展性大肠肿瘤的发生率分别高达51%和35%。奥地利学者在更大组人群的调查中也证实，脂肪肝患者中结肠癌前病变及结/直肠癌的发生率明显高于非脂肪肝患者：在632例脂肪肝患者中，有大肠癌及癌前病变者337例，占53.3%，其中大肠癌6例，而在非脂肪肝患者中其发生率仅32%和1例。香港和奥地利的资料数据经过统计学上排除其它因素后确认，脂肪肝与大肠腺瘤及进展性大肠肿瘤的发生独立相关。而韩国和我国宁波的学者则从另一角度证实大肠腺瘤性息肉等癌前病变与脂肪肝明显相关，他们在体检人群中发现，大肠腺瘤性息肉患者脂肪肝的伴发率分别高达41.5%%和32%，而在无息肉人群脂肪肝的检出率为30%和20%，二者都有显著性差异。学者们一致认为，脂肪肝，尤其是脂肪性肝炎患者是大肠肿瘤样改变特别是进展性大肠肿瘤的高危人群，应予以十分重视。本人的门诊中也已经发现此类患者。脂肪肝患者大肠肿瘤或者肿瘤样改变高发的确切原因尚不完全清楚，可能与二者共同的不良生活方式特别是高脂肪高热量低纤维素饮食及体力活动不足等因素有关，而脂肪肝患者过量的内脏脂肪及其代谢产物更可以刺激机体产生多种炎症因子，激发包括大肠在内的多器官慢性炎症和组织损伤，形成易发肿瘤的微环境，最终导致肿瘤的发生和发展。动物实验资料也已经证实，内脏脂肪沉积具有明显的脂肪毒性和促癌性。鉴于大宗人群的流行病学资料明确显示，脂肪肝与大肠肿瘤的发生密切相关，而由于多种因素的影响，近年来我国脂肪肝的发生率日趋增高，与之相关的大肠肿瘤也可能不断攀升，对人群的健康势必造成更大的威胁。而事实上，据上海市疾病预防控制中心的统计显示，本市大肠癌的发病率由上世纪70年代的12/10万增长到目前的56/10万，上升了3.67倍，年均增速超过4%，成为常见恶性肿瘤排行榜的第二名。因此，需要采取积极措施（包括纠正不良的生活方式、平衡饮食、增加运动以及药物干预等）预防和控制脂肪肝，对于脂肪肝尤其是肝功能已经有损伤的脂肪性肝炎患者应作为大肠肿瘤的重点筛查对象，进行密切随访观察，大便次数和/或性状改变者应及时进行肠镜检查，以提高大肠肿瘤尤其是恶性肿瘤的早期检出率，尽量争取早诊断、早治疗，提高生存率和生活质量。（作者：上海市公共卫生临床中心 主任医生 专家门诊：星期三上午 公卫中心市区门诊部 星期一、四、六上午 徐汇区中心医院） （本文发表于2013-10-7上海《新民晚报》）